Заявление

Ссылка: Заявление

Приложение № 1

к Положению о порядке приема воспитанников

в МБДОУ «Детский сад п. Южный»

Заведующему МБДОУ

«Детский сад  П. Южный»

_________________________________________,

(Ф.И.О. родителя (законного представителя) полностью)

проживающего по адресу:

_________________________________________,

(место жительства родителя (законного представителя)

контактный телефон: ______________________,

адрес электронной почты:

_________________________________________

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу принять моего ребенка ____________________________________________________

                         (Ф.И.О., дата, место рождения ребенка)

___________________________________________________________________________________

в __________________________________________________________________________________

(наименование муниципального образовательного учреждения)

с _________________________________________________________________________________.

(дата)

Режим пребывания________________________________________________.

Свидетельство о рождении ребенка: серия ___________ номер___________________

выдано _____________________________________________________________________________

___________________________________________________________________________________, дата выдачи ___________________________________________________________.

Адрес места жительства (пребывания) ребенка (в соответствии со свидетельством о регистрации по месту жительства (пребывания):__________________________________________

___________________________________________________________________________________.

Адрес места фактического проживания ребенка_____________________________________

___________________________________________________________________________________.

Законный представитель (мать, отец, иные лица): ___________________________________

___________________________________________________________________________________.

(Ф.И.О. полностью)

Реквизиты документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя):

паспорт: серия _______________ номер _________________________ выдан ______________ ___________________________________________________________________________________,

дата выдачи ___________________________________________________________.

Реквизиты иного документа, удостоверяющего личность родителя (законного представителя)______________________________________________________________________.

Реквизиты документа, подтверждающего установление опеки (при наличии)___________________________________________________________________________.

Язык образования_________________________________________________.

_______________      _____________       __________________________________

             (дата)                                 (подпись)                                                        (Ф.И.О.)

Ребенок нуждается в обучении по адаптированной образовательной программе дошкольного образования (да / нет) (нужное подчеркнуть).

Ребенок нуждается в создании специальных условий для организации обучения и воспитания ребенка-инвалида в соответствии с индивидуальной программой реабилитации инвалида (при наличии) (да / нет) (нужное подчеркнуть).

Направленность группы__________________________________________.

Право на специальные меры поддержки (гарантии) отдельных категорий граждан и их семей (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Заключение ПМПК (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Медицинское заключение (при наличии) да / нет (нужное подчеркнуть).

Фамилия(-ии), имя(-ена), отчество(-а) (при наличии), дата(ы) рождения ребенка (детей) (при наличии у ребенка полнородных и неполнородных братьев и (или) сестер, обучающихся в МОУ, выбранном родителями (законными представителями) ____________________________ ___________________________________________________________________________________.

К заявлению прилагаю следующие документы:

1. _____________________________________________________________;

2. _____________________________________________________________;

3. ___________________________­__________________________________.

_______________      _____________       __________________________________

             (дата)                                         (подпись)                                                             (Ф.И.О.)

С Уставом, лицензией на осуществление образовательной деятельности, образовательными программами, и другими документами, регламентирующими организацию и осуществление образовательной деятельности, права и обязанности воспитанников дошкольной организации, ознакомлен(-а).

_______________      _____________       __________________________________

             (дата)                                         (подпись)                                                             (Ф.И.О.)

С правовым актом администрации Усть-Ишимского муниципального района  о закреплении образовательных организаций за конкретными территориям  Усть-Ишимского муниципального района ознакомлен(-а).

_______________      _____________       __________________________________

             (дата)                                         (подпись)                                                             (Ф.И.О.)

Согласен на обработку персональных данных и персональных данных ребенка в порядке, установленном законодательством Российской Федерации

_____________      _______________       __________________________________

             (дата)                                       (подпись)                                                               (Ф.И.О.)